Приложение N 11
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. N 908

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Контактная информация для связи:  

(почтовый и электронный адреса и номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер документа,

когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

срок действия документа)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
	,

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять формирование моей накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:
			
(дата заключения договора)		(номер договора)	

	- заявление подано в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда 1	

			
		Я уведомлен (уведомлена) об условиях досрочного перехода (в том числе об отраженной в соответствии с законодательством Российской Федерации в специальной части моего индивидуального лицевого счета сумме дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не подлежащего передаче в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе, или сумме убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае удовлетворения моего заявления о досрочном переходе)2	

	(подпись застрахованного лица/представителя)		

(дата подачи заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Фонда пенсионного и 
социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи